Specifiche di branca

SEZIONE B. – VISITE SPECIALISTICHE

Premesse specifiche di branca:

Sono rimborsabili le visite specialistiche a scopo diagnostico, con l’esclusione di quelle che si sono rese necessarie per la risoluzione dell’evento patologico (visite di controllo/visite successive).

Le visite specialistiche sono rimborsabili solo se erogate da soggetti laureati in Medicina e Chirurgia regolarmente iscritti presso l’Ordine dei Medici e in possesso del Diploma di specializzazione risultante sul sito dell’Ordine dei medici chirurghi ed odontoiatri.

La specializzazione del medico che ha eseguito la visita deve essere attinente alla patologia che l’ha resa necessaria.

La visita specialistica è rimborsabile, nell’ambito di un ricovero con degenza notturna o diurna (day hospital-day surgery) con o senza intervento chirurgico, se erogata da professionista con diversa specializzazione rispetto a quella per il quale è stato richiesto il ricovero.

Sono rimborsabili esclusivamente in forma indiretta, la prima visita dietologica eseguita da medico–chirurgo specializzato in Scienza dell’alimentazione e la prima visita effettuata da psichiatra e/o neuropsichiatra con l’esclusione di quanto già previsto dal Pacchetto Valutazione disturbi specifici dell’apprendimento. Anche in questo caso, è riconosciuta solo ed esclusivamente la visita specialistica a scopo diagnostico.

La visita specialistica non è associabile e/o assimilabile alla “visita medica genetica (genetica clinica)” per la quale si rimanda alla sezione di Biologia Molecolare.

La visita specialistica non è assimilabile:

• all’assistenza medica in degenza (si veda la Sezione H);
• all’assistenza specialistica oncologica (si veda Sezione I);
• alle prestazioni specialistiche erogate dell’équipe medica-chirurgica-anestesiologica (si veda Sezione O) per le quali esistono specifici codici di rimborso elencati nelle rispettive sezioni.

La documentazione di spesa deve riportare il titolo accademico di specializzazione del medico che deve essere attinente alla patologia che ha reso necessaria la visita, gli estremi anagrafici e la Partita IVA. Nel caso in cui la visita specialistica venga fatturata da una Struttura Sanitaria, indipendentemente se convenzionata in forma diretta o meno, oltre i dati anagrafici della Struttura e la Partita IVA, dovrà comunque essere specificato il titolo accademico di specializzazione del medico che anche in questo caso dovrà essere attinente alla patologia che ha reso necessario la visita stessa.

SEZIONE C. – RETTE DI DEGENZA IN STRUTTURE SANITARIE AUTORIZZATE (vedi avvertenze)

Premesse specifiche di branca:

Il Fondo prevede il rimborso della retta di degenza in strutture sanitarie autorizzate in regime di ricovero diurno o notturno.

Le rette di degenza (ad eccezione del codice 4 e 5) sono riconosciute in caso di ricovero in reparti di Strutture Sanitarie pubbliche e private autorizzate (accreditate e non), per la risoluzione di eventi nella fase acuta o per riabilitazione post-intervento chirurgico o traumatico, per un massimo di 90 giorni nell’arco dell’anno solare, intendendo per anno solare il periodo di 365 giorni precedenti ad ogni singolo giorno di ricovero. Superato il

limite dei 90 giorni di degenza, viene applicata la retta giornaliera per forme morbose croniche (codice5).

Per la sola differenza di classe, ovvero del maggior comfort alberghiero, senza scelta del medico curante (codice 3), è prevista una specifica tariffa massima giornaliera, sempre nei limiti della spesa effettivamente sostenuta e sempre nei limiti di 90 giorni annui.

Il codice 4 per day hospital e day surgery è riconosciuto solo nei casi di:

• day surgery: per intervento chirurgico;
• day hospital: per cure oncologiche/prestazioni chemioterapiche e terapia del dolore documentati da cartella clinica. È quindi tassativamente escluso il riconoscimento nei casi di ricovero per accertamenti diagnostici, per la sola consegna di terapie da assumere a domicilio e/o per altri motivi.

Il rimborso per il day surgery e/o day hospital è quindi escluso anche nei casi di intervento a pacchetto (es. Pacchetto cataratta, chirurgia refrattiva, pacchetti di gastroenterologia ecc.). Si ricorda che non è previsto il riconoscimento del regime di day hospital per la consegna di medicinali/farmaci chemioterapici.

Si specifica che alcuni esami sono fruibili in regime ambulatoriale pertanto l’approvazione degli stessi in regime di ricovero (qualsiasi) sarà subordinata alla valutazione dei quadri sistemici documentati che abbiano una valenza di criticità per la salute stessa del paziente. Nella fattispecie della richiesta, per fruire del regime di ricovero (qualsiasi), dovrà essere allegata documentazione medica dettagliata in cui siano evidenziabili le motivazioni che hanno indotto a tal tipo di regime.

La retta giornaliera di degenza per forme morbose croniche (codice 5) si applica:

• ai ricoveri di lungodegenza per forme morbose croniche, ivi comprese quelle psichiatriche (rilevabili dalla documentazione Sanitaria fornita con la richiesta di rimborso e da quella pregressa), fin dall’inizio della degenza e senza limitazioni di tempo, indipendentemente dalla classificazione della Struttura Sanitaria presso la quale viene effettuata la degenza stessa, con l’esclusione delle Case di Riposo (per la quale non è prevista alcuna compartecipazione);
• ai ricoveri presso Residenze Sanitarie Assistenziali dedicate a soggetti non autosufficienti (RSA), pubbliche o private accreditate, in possesso di regolare autorizzazione rilasciata dalle autorità competenti (sono escluse le case di riposo private), fin dall’inizio della degenza e senza limitazioni di tempo. Relativamente a tali ricoveri non è prevista alcuna compartecipazione alla spesa da parte del Fondo per il mantenimento del posto letto/stanza, nei casi in cui temporaneamente l’iscritto/assistito si allontani dalla Struttura (soggetto ad altro ricovero medico e/o chirurgico e/o altro che preveda pernotti esterni). Per il ricovero presso RSA, ai fini del rimborso, è necessario allegare copia del Piano Assistenziale Individuale (PAI) aggiornato non oltre i 6 mesi antecedenti la richiesta o comunque una relazione aggiornata e datata che attesti il persistere della condizione clinica precedente e/o eventuali cambiamenti secondo i test di valutazione dell’assistito, con timbro e firma del medico responsabile del ricovero e comunque anch’essa non più vecchia di 6 mesi;
• ai ricoveri per il recupero da dipendenze (alcool, farmaci, droghe e patologie alimentari) rilevabili e documentabili sul piano clinico. In tal caso il codice 5 è omnicomprensivo della degenza, dei materiali e medicinali degli accertamenti, delle terapie, dell’assistenza in degenza, delle visite specialistiche e quant’altro eseguito e fruito nel corso del ricovero. Il ricovero per il recupero da dipendenze non è riconosciuto nel caso di ludopatie e IAD (Internet Addiction Disorder) ed in tutti i casi non è riconosciuto se effettuato presso Comunità di Recupero e/o Strutture similari;
• ai ricoveri riabilitativi non correlati a interventi chirurgici di natura ortopedica o ad eventi post traumatici, fin dall’inizio della degenza e senza limitazioni di tempo.

La retta di degenza per riabilitazione post-intervento chirurgico o post traumatico in regime di ricovero notturno (codice  30033)  è  omnicomprensiva  di  tutte  le  competenze  (materiali,  medicinali,  assistenza  medico infermieristica ecc.) ad eccezione delle prestazioni fisiokinesiterapiche che, comunque, hanno dei limiti propri.

La retta di degenza per forme morbose croniche (codice 5), in Terapia Intensiva (codice 7) e Sub-Intensiva (codice 8) si intende comprensiva dell’uso di apparecchiature speciali e dell’assistenza medico-infermieristica continua (24 ore); pertanto, in tali casi, alla retta di ricovero non si somma il codice di rimborso dell’assistenza in degenza (codice 81 e 82 – Sezione H).

SEZIONE D. – MATERIALI E MEDICINALI

Premessespecifiche di branca:

I medicinali (codice 18) e i materiali sanitari (codice 17) utilizzati durante il ricovero (notturno o diurno), sono rimborsabili se esposti nella fattura rilasciata dalla Struttura Sanitaria.

Il Fasi, qualora ne rilevasse la necessità, si riserva la facoltà di richiedere il dettaglio analitico dei materiali e/o dei medicinali con specifica dei relativi importi.

I prezzi fatturati non possono in ogni caso superare quelli pubblicati annualmente dall’“Informatore Farmaceutico”.

Il codice di rimborso dei materiali sanitari (codice 17) non può essere utilizzato per richiedere il rimborso di Presidi e/o Protesi (qualsiasi tipologia).

In caso di utilizzo di sangue e suoi derivati si rinvia ai codici di rimborso della Sezione F.

I farmaci oncologici sono rimborsati solo se somministrati nell’ambito di un ricovero. È escluso il rimborso di farmaci consegnati dalla Struttura per l’assunzione a domicilio, non è dunque riconosciuto il ricovero notturno/ diurno per la sola consegna di farmaci per terapia domiciliare.

L’utilizzo di medicinali appartenenti alla categoria di terapia avanzata, di nuova generazione (i.e. CAR-T), è da intendersi non rimborsabile dal Fondo.

I costi di materiali e medicinali nei seguenti casi risultano compresi nelle tariffe delle procedure/pacchetti/sale:

• interventi chirurgici di natura odontoiatrica (non sono liquidabili pur se esposti in fattura indipendentemente se riconducibili alla sala operatoria e/o alla eventuale degenza);
• prestazioni eseguite in sala ambulatoriale (codice 53) o sala operatoria ambulatoriale (codice 56071) (non sono liquidabili poiché comprese nelle tariffe delle sale stesse);
• di  interventi  chirurgici/procedure  “a  pacchetto”  in  quanto  rimborsati  attraverso tariffe omnicomprensive;
• alla retta di degenza per forme morbose croniche e/o recupero da dipendenze e in quella per riabilitazione post intervento chirurgico o post traumatico.

SEZIONE E. – PRESIDI E PROTESI

Premesse specifiche di branca:

È previsto il rimborso dei Presidi e/o delle Protesi solo se prescritti da un medico specializzato nella relativa patologia, oppure se utilizzati in corso di ricovero con degenza diurna o notturna dettagliatamente riportati nella cartella clinica e nella relativa fattura rilasciata dalla Struttura Sanitaria.

Non è prevista la compartecipazione alla spesa da parte del Fondo per presidi/protesi/tutori al di fuori di quanto dettagliato nella presente sezione.

Non è riconosciuto il rimborso per la sostituzione e/o riparazione di parti danneggiate o soggette ad usura e/o oltre i limiti previsti per le stesse.

Il Fondo si riserva la possibilità di richiedere ulteriori dettagli delle voci riportate in fattura e la certificazione di conformità dei manufatti secondo quanto disciplinato dalla normativa UE 2017/745.

Per gli interventi chirurgici a “pacchetto” previsti dal Fasi, i presidi e protesi sono già compresi nella misura massima riconosciuta dal Fondo.

Non è possibile assimilare le voci riportate nella presente sezione (o a queste riconducibili) alla voce/codice “materiali”.

SEZIONE F. – COSTI E COMPENSI PROFESSIONALI PER PRESTAZIONI TRASFUSIONALI IN REGIME DI RICOVERO NOTTURNO

Premesse specifiche di branca:

Le analisi inerenti sangue ed emoderivati vengono rimborsate secondo le relative tariffe esposte nella Sezione P.

SEZIONE G. – USO SALE EDICATE – USO SALA OPERATORIA – USO APPARECCHI SPECIALI IN SALA ERATORIA – USO STRUMENTI AD ALTO COSTO

SEZIONE H. – ASSISTENZA ÉQUIPE MEDICA IN REGIME DI RICOVERO NOTTURNO IN REPARTI DI MEDICINA

Premesse specifiche di branca:

Per assistenza medica in degenza deve intendersi l’assistenza prestata giornalmente dall’intera équipe medica curante durante i ricoveri senza intervento chirurgico con degenza notturna.

Per il rimborso dell’assistenza specialistica oncologica e terapia del dolore in degenza (notturna e diurna) si rimanda alle tariffe esposte nella sezione I – Oncologia Medica.

Non è previsto alcun rimborso dell’assistenza in degenza in associazione alla retta del day surgery (codice 4), alla retta giornaliera per forme morbose croniche e/o per ricoveri per recupero da dipendenze (codice 5) e alla retta di degenza per riabilitazione (codice 30033).

L’assistenza in degenza non è assimilabile alla visita specialistica e non si somma a quest’ultima.

SEZIONE I. – ONCOLOGIA MEDICA – CHEMIOTERAPIA (trattamenti completi)

Premesse specifiche di branca:

Per assistenza specialistica oncologica deve intendersi quella prestata dallo specialista durante le sedute di chemioterapia infusionale ambulatoriale, domiciliare, in day hospital, in ricovero notturno oppure quella prestata dallo specialista oncologo, solo durante il ricovero notturno, senza chemioterapia.

L’assistenza specialistica oncologica non è assimilabile alla visita specialistica, non si somma a quest’ultima, e non è riconosciuta nel caso di sola consegna dei farmaci chemioterapici per terapia domiciliare.

Tutte le prestazioni/interventi sottoelencati si intendono eseguiti con qualsiasi tecnica, apparecchiatura/ strumentazione, salvo i casi descritti.

Nella documentazione deve essere esplicitamente dettagliato il tipo di terapia praticata ed il regime in cui è stata effettuata la terapia.

SEZIONE L. – MEDICINA IPERBARICA

Premesse specifiche di branca:

La tariffa esposta deve intendersi come omnicomprensiva dell’assistenza medico – chirurgica, infermieristica e/o tecnica ed è riconoscibile, dietro presentazione della prescrizione medica che riporti diagnosi e patologia;

Le sedute non s no riconosciute in caso di terapie sperimentali, patologie del cavo orale limitatamente a quelle odontoiatriche.

SEZIONE M. – LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA RENALE-URETERALE-EPATO-BILIARE (trattamenti completi compresi compensi professionali e l’uso delle apparecchiature)

Premesse specifiche di branca:

Tutte le tariffe esposte si applicano a trattamenti completi, compresivi dei compensi professionali e dell’uso delle apparecchiature.

SEZIONE N. – TERAPIE

SEZIONE O. – INTERVENTI CHIRURGICI IN REGIME DI RICOVERO NOTTURNO, IN REGIME DI RICOVERO DIURNO (DAY SURGERY) O AMBULATORIALE (vedere anche le “Avvertenze” valide per tutte le branche della Sezione O)

Premesse specifiche di branca:

Le tariffe di intervento comprendono:

• le prestazioni professionali dell’équipe medico-chirurgica (operatore/i, aiuti, assistenti, anestesisti, tecnici ecc.) che ha partecipato all’atto operatorio (rilevabile dal verbale della sala operatoria e dalla cartella clinica stessa);
• l’assistenza prestata dall’intera équipe medico-chirurgica durante il ricovero fino alle dimissioni, indipendentemente dalla tipologia di intervento/prestazione e dal regime in cui lo stesso viene eseguita;
• l’anestesia (qualsiasi tipologia), sedazione e/o sedazione cosciente;
• gli strumenti/apparecchiature e quanto necessario per l’esecuzione delle procedure stesse (materiali monouso legati alla strumentazione/apparecchiature), salvo quanto compreso nelle procedure stesse, nelle tariffe di sala operatoria (Sezione G) e salvo quanto esposto nel paragrafo “strumenti ad alto costo”- Sezione G.
• tutte le fasi dell’intervento secondo le procedure standard adottate dalla tecnica chirurgica.

Eventuali stand by (qualsiasi tipologia) di operatori e/o sale sono identificati da appositi codici da sommare ai rispettivi interventi laddove non diversamente specificato.

In caso di interventi chirurgici concomitanti e contemporanei, eseguiti nella stessa seduta operatoria, anche se la via di accesso è diversa viene applicata la tariffa massima riferita all’intervento principale o comunque economicamente più oneroso, mentre per gli altri interventi la tariffa massima si intende ridotta del 50%. Tale regola si applica indipendentemente dal regime di erogazione dell’intervento (ricovero notturno/diurno/ ambulatoriale) e dalla tipologia/tecnica di esecuzione dello stesso. In tali casi il codice di rimborso della sala operatoria viene identificato sommando la tariffa relativa all’intervento principale (o più oneroso) con il 50% della tariffa dell’intervento concomitante.

In tutti i casi il tipo di intervento eseguito deve risultare dal verbale di sala operatoria e dalla cartella clinica;

Per quanto riguarda gli interventi chirurgici minori eseguiti ambulatorialmente (sala ambulatoriale – codice 53) è indispensabile produrre opportuna e dettagliata certificazione/relazione su carta intestata, rilasciata dal medico, circa il tipo di intervento praticato;

Per quanto riguarda gli interventi chirurgici più complessi in regime ambulatoriale che richiedono la sicurezza di un blocco operatorio può essere riconosciuta la sala operatoria ambulatoriale (codice 56071).

In caso di interventi classificabili come “eseguibili ambulatorialmente” sarà riconosciuto l’uso della sala ambulatoriale (ambulatoriale codice 53/operatoria ambulatoriale codice 56071) e non anche la degenza.

Nei casi in cui le condizioni clinico assistenziali dell’assistito richiedano l’erogazione della prestazione “eseguibile ambulatorialmente” in regime di ricovero, dovrà essere allegata una relazione medica dettagliata che evidenzi il quadro sistemico critico per la salute del paziente che ha reso necessario l’esecuzione delle procedure in regime di ricovero.

Per gli interventi di asportazione di tumori maligni, eseguiti in regime ambulatoriale, poiché la natura della neoformazione è determinabile solo tramite esame istologico, è necessario inoltrare anche il referto dell’esame istologico in questione e laddove esplicitamente riportato nelle “Premesse specifiche di Branca” e/o nel codice stesso dell’intervento, anche la fotografia pre e post intervento, per ottenere il riconoscimento del rimborso previsto.

L’eventuale conversione intraoperatoria da “procedura chiusa” a “procedura a cielo aperto”, tecnica con la quale viene terminato l’intervento, prevede il riconoscimento della sola tecnica a “cielo aperto”, ovvero viene riconosciuta una sola procedura.

Per le procedure diagnostiche/esplorative concomitanti/contemporanee a quelle operative con stessa via di accesso, si considera rimborsabile solo la procedura operativa ritenendo quella diagnostica quale atto propedeutico.

Il prelievo bioptico (biopsia) deve intendersi come indipendentemente dal numero di prelievi/frammenti prelevati nella medesima seduta, ovvero è rimborsabile una sola volta a seduta chirurgica se effettuata sullo stesso organo, tessuto interno o porzione di cute.

Si precisa che sono valorizzate come endoscopie diagnostiche anche le procedure che prevedono l’asportazione (qualsiasi strumentazione) di polipi fino a 3 mm di dimensione.

Sono escluse dal rimborso tutte le cure, gli atti chirurgici e/o terapie mediche e/o accertamenti connessi ad infertilità, sterilità, impotenza, frigidità e/o a tutte queste riconducibili; tutte le cure e/o atti chirurgici e/o terapie mediche e/o accertamenti di natura estetica e/o a questa riconducibile e/o conseguenti ad eventuali precedenti terapie/cure e quant’altro specificato e/o riconducibile alle esclusioni.

Il Fondo, qualora ravvisasse la necessità di ulteriori approfondimenti nell’ambito dei previsti e consueti controlli, si riserva la facoltà di chiedere documentazione aggiuntiva pur se non esplicitamente esposta. Si invita, pertanto, a provvedere anticipatamente all’esecuzione di fotografie pre e post intervento nel caso in cui si eseguano piccoli interventi, con particolare riferimento agli interventi di chirurgia generale, dermatologia, plastica ricostruttiva ed oculistica.

Tutte le prestazioni/interventi sottoelencati si intendono eseguiti con qualsiasi tecnica apparecchiatura/strumentazione, salvo i casi descritti.

SEZIONE P. – ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI

Premesse specifiche di branca:

Il Fondo rimborsa tutti gli accertamenti esposti e nei limiti del presente Nomenclatore-Tariffario, comprese le analisi genetiche, unicamente se eseguiti con finalità diagnostico – terapeutiche e secondo i protocolli diagnostici validati  dalla  medicina  convenzionale.  Sono  esclusi  gli  accertamenti  imputabili  alla  ricerca  e/o  alla sperimentazione clinica, alla medicina predittiva e prestazioni riconducibili a check-up e medicina preventiva indipendentemente dalla tipologia o dalla motivazione per il quale si eseguono.

Per accedere ai rimborsi è necessario trasmettere, unitamente alle relative fatture, il dettaglio delle prestazioni eseguite nonché la prescrizione del medico specialista e/o medico di base con l’indicazione del tipo di patologia o il quesito diagnostico che ha reso necessari gli accertamenti stessi. Il Fasi si riserva la facoltà di richiedere copia dei referti diagnostici e di valutare l’attinenza degli accertamenti effettuati con la patologia dichiarata.

Per alcune tipologie di esami, eseguiti nel corso della stessa seduta, le tariffe degli esami successivi al primo (o comunque per l’esame meno oneroso) si intendono ridotte del 50%.

Tutti gli accertamenti diagnostici sono rimborsabili solo se regolarmente fatturati da Strutture Sanitarie autorizzate dal S.S.R..

Le analisi di laboratorio e le procedure medico-chirurgiche previste per il trattamento delle cellule staminali sono rimborsabili solo se descritte nel Nomenclatore-Tariffario e nei limiti previsti dallo stesso.

L’eventuale assistenza anestesiologica per gli esami diagnostici e/o invasivi, laddove necessaria, è compresa nella tariffa prevista per il singolo esame, salvo quanto, eventualmente, specificatamente descritto dal Fasi.

Per gli esami radiologici e gli accertamenti diagnostici di medicina nucleare, le relative tariffe si riferiscono ad esami completi delle proiezioni e del numero di radiogrammi necessari per una indagine esaustiva. Altresì sono comprensive dell’onorario del radiologo e/o del medico nucleare e/o di altri specialistici (anestesista/assistenza anestesiologica), dei tecnici e, ove non diversamente ed esplicitamente previsto dalle singole premesse specifiche di branca, anche dei mezzi di contrasto, materiali, medicinali e quant’altro necessario ai fini dell’esame. È pertanto escluso, da parte delle strutture sanitarie, l’addebito di quanto sopra per gli assistiti del Fondo, oltre gli accertamenti stessi.

Si ricorda che gli accertamenti diagnostici sono rimborsabili, anche se fruiti tramite pagamento del ticket, qualora quest’ultimo sia riferito esplicitamente a prestazioni riportate nel Nomenclatore-Tariffario vigente all’atto del saldo. Nel caso di contemporaneo pagamento del ticket per prestazioni in convenzione con il S.S.R. e di prestazioni private, è indispensabile fare indicare dalla Struttura Sanitaria, oltre il tipo di prestazione, la ripartizione degli importi tra ticket e prestazione privata.

Si precisa che le limitazioni quantitative e/o temporali, eventualmente previste per le prestazioni, saranno applicate anche a quelle soggette al pagamento del solo ticket.

SEZIONE Q. – Fisiokinesiterapia

Premesse specifiche di branca:

Per distretto anatomico si intende l’intera colonna vertebrale o gli arti superiori o gli arti inferiori.

Le tariffe sono omnicomprensive dei materiali d’uso e medicamenti e si applicano alle prestazioni erogate in regime domiciliare, ambulatoriale e di ricovero.

Ai fini del rimborso è necessario trasmettere al Fondo:

• la prescrizione medica contenente: la diagnosi certa della patologia (non è sufficiente l’indicazione della sola sintomatologia) che rende necessaria l’erogazione delle prestazioni e il piano di trattamento/ riabilitazione (tipologia, numero di sedute, numero di prestazioni per seduta e frequenza delle stesse);
• le fatture contenenti i dati della Struttura Sanitaria o del professionista autorizzato/abilitato ad erogare prestazioni di carattere riabilitativo (autorizzazione rilasciate dalle Autorità competenti) e il dettaglio delle terapie eseguite (numero e tipo delle terapie);
• la cartella clinica, in caso di prestazioni erogate in regime di ricovero, completo del diario fisiokinesiterapico (parte integrante della cartella clinica stessa);
• il Fasi si riserva la facoltà di richiedere copia del diario fisiokinesiterapico giornaliero controfirmato dall’assistito nel caso di fruizione delle prestazioni in regime domiciliare e ambulatoriale.

Il Fasi si riserva di eseguire controlli amministrativo-sanitari e/o verifiche del titolo accademico/specializzazione del professionista che ha eseguito le prestazioni, anche mediante consultazione degli elenchi registrati presso gli Ordini e/o Albi Professionali.

Il Fondo rimborsa un massimo di 80 prestazioni (non sedute) per anno (1°gennaio/31 dicembre) per assistito per patologie neurologiche, neuromotorie ed osteoarticolari indipendentemente dal tipo, dalla tecnica, dalla strumentazione, da qualsiasi distretto anatomico trattato. Non rientrano nel limite suindicato, e quindi nel conteggio delle 80 prestazioni, le prestazioni di: agopuntura (cod. 3169), manipolazioni vertebrali (cod. 3174), onde d’urto focali (cod. 3164) e noleggio di apparecchiature (cod. 3181) che hanno propri limiti annuali, riportati nelle rispettive descrizioni nell’ambito del Tariffario.

Il limite delle 80 prestazioni non si applicherà, su esplicita richiesta dell’iscritto/assistito, nel caso in cui le cure sono necessarie e riferite ai quadri sintomatologici e/o patologie di seguito descritti:

• paralisi completa, paralisi incompleta, paralisi di singoli nervi, paralisi progressiva del/dei muscoli;
• spasticità;
• mielopatie traumatiche (tetra, paraplegia) e non (sclerosi laterale amiotrofica, a placche, etc.);
• cerebropatie infantili (spastici, etc.);
• patologie intrinseche neurologiche (Corea di Hungtinton, Parkinson, etc.);
• rieducazione degli amputati;
• patologie intrinseche del muscolo (distrofia muscolare progressiva, etc.).

In tali casi, ogni richiesta di rimborso delle prestazioni fisiokinesiterapiche dovrà essere accompagnata da un’aggiornata e dettagliata relazione del medico specialista competente per diagnosi, che evidenzi il quadro clinico, l’iter terapeutico, il numero e il tipo di prestazioni necessarie al mantenimento/ stabilizzazione paziente. Il limite, inoltre, delle 80 prestazioni non si applicherà, sempre su esplicita richiesta dell’iscritto/assistito, alle prestazioni fisiokinesiterapiche fruite e fatturate nei 120 giorni successivi ai seguenti interventi chirurgici:

• protesi ginocchio o tibiotarsica od omero;
• lesioni capsulo legamentose di ginocchio o caviglia o spalla;
• ernie cervicali o dorsali o lombari o stabilizzazioni vertebrali (spondilolistesi);

I 120 giorni sono conteggiati dalla data dell’intervento. In tali casi, ogni richiesta di rimborso dovrà essere accompagnata dalla:

• cartella clinica e lettera di dimissione ospedaliera, pur se già inoltrata con altra richiesta;
• relazione aggiornata del medico chirurgo che ha effettuato l’intervento che confermi la necessità di iniziare/proseguire il percorso riabilitativo, avendo cura di indicare il numero e il tipo di terapie fisiokinesiterapiche necessarie alla risoluzione dell’evento.

Si specifica che, successivamente all’intervento chirurgico di protesi totale di anca (oppure protesi totale anca/ revisione protesi totale di anca nel medesimo ricovero e/o in ricovero successivo) per il quale è prevista la sola modalità di rimborso a pacchetto, è rimborsabile esclusivamente il “pacchetto di riabilitazione post chirurgica”, secondo la relativa fascia di età. Tali pacchetti di riabilitazione devono essere fruiti entro i 120 giorni successivi alla data dell’intervento chirurgico. In tali casi non è riconoscibile l’esenzione temporanea al superamento del limite annuo di 80 prestazioni.

La “Terapia Occupazionale” è riconosciuta dal Fondo, in caso di iscritti/assistiti affetti da disabilità cognitive, fisiche,  psichiche  preesistenti  mentre,  la  voce/prestazione  “Rieducazione  neuromotoria  per  patologie neurodegenerative acute e croniche” è riconosciuta dal Fondo, nel caso di danno neurologico invalidante e quindi, di terapia volta al recupero di capacità funzionali motorie o neuro-motorie recentemente ridotte e/o perdute per malattia o traumatismi e/o per patologie cronico-degenerative (es. Ictus cerebrale, Morbo di Parkinson, Sclerosi Multipla ecc) Le predette prestazioni si intendono a seduta e non sono sommabili ad altre terapie/prestazioni della medesima sezione Q.

Al fine del riconoscimento del rimborso per “Terapia Occupazionale” dovrà chiaramente risultare l’abilitazione del professionista che ha effettuato le sedute/prestazioni.

Le prestazioni “manu medica” sono riconosciute dal Fondo esclusivamente se effettuate da medico-chirurgo abilitato nell’Unione Europea.

Sono escluse dai rimborsi le terapie con finalità estetiche e/o a queste riconducibili.

Il Fondo non rimborsa prestazioni effettuate da chinesiologi, massaggiatori estetici e/o sportivi, laureati ISEF/ IUSM, operatori shiatsu, laureati in chiropratica, riflessologi, posturologi, naturopati, capo bagnini degli stabilimenti idroterapici/termali.

SEZIONE R. – PRESTAZIONI ODONTOSTOMATOLOGICHE

Per le prestazioni odontoiatriche si rinvia al Nomenclatore-Tariffario Odontoiatria.

SEZIONE S. – TUTELE NON AUTOSUFFICIENZA E SERVIZI DI ASSISTENZA

Per i servizi di tutela della non  utosufficienza e per gli altri servizi di assistenza si rinvia al paragrafo tutele assistenza e non autosufficienza.

SEZIONE T. – CURE TERMALI

Premesse specifiche di branca:

Le tariffe esposte sono comprensive delle competenze delle figure che intervengono e/o di tutte le apparecchiature/strumentazioni.

Per usufruire del rimborso per cure termali è necessario inviare la prescrizione medica, attestante la necessità della cura stessa, con l’indicazione della patologia in atto e il numero di sedute. Dai rimborsi sono escluse le spese di soggiorno e/o altre spese accessorie e/o quanto non esplicitamente riportato.

Il rimborso per le cure termali viene riconosciuto solo se le stesse sono state effettuate presso stabilimenti appositamente attrezzati ed autorizzati, siti in località termali.

Le cure con fanghi e la balneoterapia sono ammesse al rimborso previsto per un massimo di 12 giorni l’anno per assistito.

Le cure idropiniche ed inalatorie sono ammesse al rimborso previsto per un massimo di 10 giorni l’anno e per non più di 3 anni per assistito.

Nel caso vengano effettuate contemporaneamente cure con fanghi o balneoterapia e cure idroponiche od inalatorie è prevista l’applicazione della sola tariffa più elevata.

SEZIONE U. – TICKET

Premesse specifiche di branca:

Il ticket, che deve sempre riportare il dettaglio delle prestazioni eseguite, è rimborsabile, nei limiti massimi delle singole tariffe, solamente se riferito alle prestazioni specialistiche espressamente ricomprese nel Nomenclatore-Tariffario vigente, ed è soggetto alle stesse limitazioni quantitative e/o temporali previste nell’ambito di ciascuna prestazione.

Nel caso di contemporaneo pagamento del ticket per prestazioni in convenzione con il S.S.R. e di prestazioni private, è indispensabile far indicare dalla Struttura Sanitaria, oltre al tipo di prestazione, la ripartizione degli importi tra ticket e prestazione privata.

In caso di analisi cliniche effettuate in regime convenzionato con S.S.R., il prelievo venoso è compreso nelle prestazioni/analisi stesse e pertanto non è riconosciuto come ulteriore compartecipazione.

Si precisa che le limitazioni quantitative e/o temporali, eventualmente previste per le prestazioni, saranno applicate anche a quelle soggette al pagamento del solo ticket.

SEZIONE V. – PACCHETTI CHIRURGICI

Premesse specifiche di branca:

La modalità di rimborso a pacchetto, per le prestazioni/procedure di seguito riportate, sostituisce la modalità di rimborso effettuata analiticamente per singolo codice.

La prestazione a “pacchetto” prevede un unico importo di rimborso, indipendentemente se fruito in forma diretta o indiretta, ed è omnicomprensivo di: équipe medica e/o personale di supporto (tecnici/ausiliari ecc.), sala operatoria/sala ambulatoriale/sala operatoria ambulatoriale (in funzione della tipologia di pacchetto), permanenza nella Struttura (ove prevista), strumentazione/apparecchiature necessarie per l’esecuzione delle procedure stesse e di quelle ad alto costo (ove previste), materiali, medicinali, eventuale protesi (per gli interventi che le prevedono), analisi ed accertamenti relativi all’intervento stesso ed eseguiti intra-ricovero, primi trattamenti riabilitativi post-intervento ed intra-ricovero ove previsti (interventi ortopedici).

Qualora l’intervento per il quale sia stata prevista la modalità a pacchetto venga effettuato nel corso di una seduta per altro intervento chirurgico è disponibile, all’interno del Nomenclatore-Tariffario in vigore, una ulteriore voce analitica di “intervento concomitante” (relativa alla sola procedura) che prevede un diverso importo.

Si precisa che nel caso di “pacchetti” fruiti in forma diretta, quanto accettato dalla Struttura Sanitaria all’atto del convenzionamento, rappresenta il massimo fatturabile previsto per quella determinata procedura/intervento chirurgico.  Eventuali  ulteriori  addebiti  nei  confronti  dell’iscritto/assistito,  dovranno  comunque  essere regolarmente esposti in fattura e potranno essere ascritte a voci espressamente indicate dal Fondo come non rimborsabili, ovvero non potranno in alcun modo riguardare competenze, materiali, medicinali, strumentazione, procedure, etc.dal Fasi esposte come comprese nelle prestazioni stesse.