Avvertenze

Per il rimborso delle prestazioni odontoiatriche, si rimanda al Nomenclatore-Tariffario Odontoiatria (Guida verde) in cui vengono esposte le regole ed i termini di accesso per tali prestazioni. Nel caso di prestazioni odontoiatriche eseguite in regime di ricovero (notturno o diurno) con anestesia generale, in Strutture Sanitarie regolarmente autorizzate dalle autorità competenti, non dovrà essere istruita la pratica odontoiatrica secondo le procedure indicate nella guida suddetta ma, dovrà essere inoltrata tutta la documentazione necessaria secondo l’iter previsto per i ricoveri.

Le tariffe massime di rimborso di riferimento, per le singole prestazioni odontoiatriche, saranno quelle esposte nel Nomenclatore-Tariffario Odontoiatria vigente nell’anno di emissione della fattura di saldo e le stesse concorreranno alla valorizzazione delle altre voci (sala operatoria ecc.).

Si specifica che, poiché le prestazioni odontoiatriche possono essere eseguite ambulatorialmente (studio/presidio/servizio odontoiatrico autorizzato per l’odontoiatria e protesi dentaria), oltre quanto previsto come “obblighi” per le singole prestazioni odontoiatriche (documentazione pre e post cure, eventuale certificazione ecc.), dovrà essere allegata alla richiesta di rimborso, la copia della cartella clinica dalla quale si potranno rilevare tutte le prestazioni odontoiatriche eseguite (tipologia e sede nominale ed anatomica) ed il quadro sistemico critico per la salute del paziente che ha reso necessaria l’esecuzione delle prestazioni in regime di ricovero (qualsiasi tipologia). In tal caso, i medicinali e i materiali sanitari (ambedue ed indipendentemente se utilizzati in sala operatoria e/o in degenza) e l’anestesia di qualsiasi tipo (diversa dall’anestesia generale) si intendono compresi all’interno delle tariffe di rimborso massime previste dalle singole voci.

Per l’anestesia generale (non assimilabile all’anestesia loco-regionale, alla sedazione profonda e/o alla sedazione cosciente) sono previsti degli appositi codici all’interno del Nomenclatore-Tariffario Odontoiatria in vigore all’atto della fatturazione a saldo.

Per il rimborso dei ricoveri con degenza notturna e diurna, con o senza intervento chirurgico, è indispensabile trasmettere la copia completa della relativa cartella clinica, possibilmente in formato digitalizzato.

La cartella clinica dovrà riportare al suo interno la documentazione relativa alle consulenze specialistiche diverse da quella dell’équipe medico-chirurgica curante, comprendente il quesito diagnostico per il quale sono state richieste e la relativa relazione medica/referto dello specialista interpellato.

Qualora la documentazione non risultasse leggibile, il Fasi si riserva di richiedere la trascrizione della cartella clinica.

In caso di ricovero (qualsiasi tipologia) finalizzato all’esecuzione di esami/accertamenti/interventi di norma eseguibili ambulatorialmente (indipendentemente se eseguiti con eventuale sedazione profonda), ai fini del rimborso della prestazione, la cartella clinica dovrà documentare il quadro clinico dell’assistito che lo ha reso necessario. Il Fondo ne valuterà la congruità riservandosi di ammettere o meno il rimborso corrispondente al tipo di ricovero richiesto.

In caso di ricovero per riabilitazione post intervento chirurgico ortopedico o post traumatico, o comunque nei casi di ricovero in cui si siano effettuate prestazioni fisiokinesiterapiche e riabilitative, è indispensabile che la cartella clinica sia completa anche del diario giornaliero delle terapie dal quale sia rilevabile l’effettivo numero e tipo di prestazioni effettuate.

In caso di ricovero chirurgico la cartella clinica deve contenere registro e/o verbale di sala operatoria da cui risulti il tipo di intervento eseguito.

Il Fasi non rimborsa:

• prestazioni non riconosciute dal Nomenclatore-Tariffario;
• prestazioni riconosciute dal Nomenclatore-Tariffario, la cui documentazione sanitaria sia stata inviata oltre i termini previsti dal Regolamento.

In particolare, si ricorda che non è prevista alcuna compartecipazione alla spesa, da parte del Fondo, per: visite odontoiatriche; visite senologiche ad eccezione delle visite chirurgiche effettuate da specialista e propedeutiche ad intervento chirurgico per patologia documentata (esclusi interventi con finalità estetiche); visite radiologiche; visite di medicina nucleare; visite di medicina aerospaziale; visite di idrologia medica; le visite effettuate dallo psicologo e le sedute di psicoterapia, anche se eseguite da un medico-chirurgo specialista in neurologia o psichiatria o neuropsichiatria o neuropsichiatria (ad eccezione di quanto previsto nella Sezione B); prestazioni erogate da guardia medica e guardia turistica; visite effettuate dal medico di medicina dello sport finalizzate al rilascio di certificazioni; per prestazioni di medicina generica che comprendono, tra l’altro, le visite, le iniezioni, le fleboclisi, le vaccinazioni (oltre quanto espressamente previsto come ticket in età pediatrica e/o dai pacchetti prevenzione previsti dal Fasi), medicinali e/o sostanze usate per gli esami allergologici; atti chirurgici e/o terapie mediche connessi a infertilità e/o sterilità maschile o femminile e terapie, atti chirurgici per l’impotenza maschile e frigidità femminile e/o a queste riconducibili; emodialisi; esami termografici; fisiokinesiterapia/terapie fisiche oltre 80 prestazioni l’anno salvo particolari e non sindacabili autorizzazioni da parte del Fasi per gravi quadri sintomatologici o patologie (vedere la sezione Fisiokinesiterapia); iniezioni sclerosanti oltre quanto previsto e limitatamente a questo; prestazioni di medicina del lavoro e/o a questa riconducibili; check-up (e/o prestazioni a questi riconducibili) indipendentemente dalla tipologia e/o motivazione; prestazioni di medicina legale; prestazioni di medicina preventiva salvo i casi previsti dal Fondo in forma diretta (riportate nella Guida alle Strutture di colore blu); prestazioni di medicina omeopatica e/o alternativa e/o sperimentale; osteopatia; visite per certificazioni mediche e/o visite per patente e/o per idoneità (qualsiasi tipologia); qualsiasi tipo di cure e/o interventi chirurgici finalizzati ai trattamenti per la miopia, astigmatismo, ipermetropia, presbiopia, correzione della cornea eseguiti con qualsiasi metodica ed apparecchiatura (salvo quanto espressamente previsto dal Nomenclatore-Tariffario in vigore all’atto della fatturazione); qualsiasi altro trattamento laser in oculistica oltre quelli indicati nell’apposita branca nel paragrafo “trattamenti laser” e/o oltre quanto esplicitamente previsto nella Sezione “pacchetti chirurgici – oculistica” e/o quanto previsto dal Nomenclatore-Tariffario; qualsiasi terapia medica svolta in day hospital e ambulatorialmente, salvo le cure oncologiche: chemioterapia, radioterapia, terapia del dolore; ricoveri in case di cura dedicate al benessere della persona; interventi chirurgici e/o terapie e/o visite mediche finalizzate all’estetica della persona e/o a questa riconducibili; terapie e/o visite mediche eseguite da chirurghi plastici ricostruttivi per finalità estetiche e/o a questa riconducibili e/o da queste derivanti; ricoveri in case di riposo private per anziani autosufficienti; diritti di segreteria, amministrativi, spese di magazzino dei medicinali, rilascio copia cartella clinica, rilascio copie radiografiche (qualsiasi tipo, su qualsiasi supporto), copie referti; spese di viaggio e spese per accompagnatore ove non comprese nella retta di degenza; occhiali o lenti a contatto; per medicinali e/o materiali, ad eccezione di quelli somministrati/utilizzati durante il ricovero in Istituto di Cura ed esposti nella relativa fattura.

Inoltre, non sono rimborsabili in forma diretta: la visita effettuata da psichiatri e/o neuropsichiatri (rimborsabile solo la prima visita a scopo diagnostico in forma indiretta) con l’esclusione di quanto già previsto dal “Pacchetto Valutazione disturbi specifici dell’apprendimento”; visite dietologiche pur se eseguite da medici – chirurghi specializzati in Scienza dell’alimentazione (rimborsabile solo la prima visita a scopo diagnostico e solo in forma indiretta).

Non sono previsti rimborsi per servizi e prestazioni accessorie quali:

• CD, DVD;
• Parrucchiere;
• spese telefoniche;
• prestazioni e servizi non riferibili a quanto elencato nelle Sezioni del Nomenclatore-Tariffario vigente.

Eventuale documentazione di spesa non rimborsabile, in quanto non prevista dal Nomenclatore-Tariffario, che nonostante tutto venisse presentata al Fasi per il rimborso, non verrà presa in esame dal Fondo e, se inoltrata in originale, non verrà restituita.

Non vanno inoltrate al Fondo richieste di rimborso la cui documentazione di spesa risulti essere oltre i termini di presentazione previsti dal Regolamento.

Alcune prestazioni sono soggette a limiti di rimborsabilità (temporali, di età, di quantità, di sesso). Le prestazioni in oggetto, al momento della liquidazione, vengono imputate nella scheda anamnestica di ciascun iscritto, consultabile nella propria Area Riservata sul sito del Fasi, in relazione al trimestre a cui si riferisce la data di rilascio della fattura di saldo/saldo parziale.

Esempio: una prestazione fruita e fatturata a saldo nel mese difebbraio 2023, viene imputata al 1° trimestre 2023.

La cadenza della rimborsabilità delle prestazioni soggette a limiti temporali sarà calcolata secondo il seguente esempio: “Terapia fotodinamica compreso qualsiasi tipo di medicinale (a trattamento)” (rimborsabile una volta l’anno) fatturata nel 1° trimestre 2023 e successivamente rimborsata dal Fasi, se ripetuta, non potrà essere nuovamente rimborsata se fatturata prima del 2° trimestre 2024.

Per quanto riguarda il limite di età, si intende il giorno di compimento dell’età indicata per la prestazione (non sono previste deroghe). Il limite di quantità indica che la prestazione è rimborsabile nella quantità indicata dal limite stesso,
eventualmente nell’arco temporale specificato.

Le eccedenze pagate dall’iscritto sulle prestazioni erogate da Strutture Sanitarie convenzionate non sono rimborsabili.

Si ricorda agli iscritti che, a parità di prestazione, le eccedenze applicate in forma diretta possono variare in funzione della Tariffa massima negoziata con la Struttura Sanitaria convenzionata. Per tale motivo, si suggerisce di chiedere sempre un preventivo di spesa, in particolar modo per i ricoveri con o senza intervento chirurgico.

Non è possibile per le Strutture convenzionate in forma diretta addebitare importi, come eccedenze a carico dell’iscritto, relativi a prestazioni/competenze che risultano già comprese in prestazioni/procedure riconosciute come rimborsabili dal Fasi.

Gli iscritti/assistiti dovranno farsi rilasciare tutta la documentazione di spesa in originale attestante anche le eccedenze richieste (da non inoltrare al Fondo per un ulteriore rimborso) e dovranno sottoscrivere, al momento delle dimissioni o al termine delle prestazioni ambulatoriali fruite, l’apposito modulo predisposto dal Fasi (“Dichiarazione di responsabilità-Consenso-Segreto professionale), in possesso delle Strutture Sanitarie convenzionate, che dovrà essere conservato a cura della Struttura e messo a disposizione in originale, qualora il Fondo ne facesse richiesta nell’ambito dei consueti controlli. Si ricorda alle Strutture Sanitarie e agli iscritti/assistiti che il modulo dovrà essere firmato in originale per ogni singola richiesta di rimborso. Tramite tale modulo l’iscritto/assistito, che ha richiesto ed usufruito delle prestazioni presso la Struttura convenzionata:

• conferma di aver fruito delle prestazioni oggetto della richiesta di prestazioni stessa (non essendo ammessa al rimborso una richiesta anticipata per prestazioni ancora da fruire);
• autorizza la Struttura Sanitaria a recuperare le somme dalla stessa anticipate in suo favore, se dovute perché riconosciute come rimborsabili dal Fasi. In caso contrario, si impegna a saldarle in proprio;
• scioglie dal segreto professionale i professionisti che lo hanno tenuto in cura;
• dichiara di aver saldato qualsiasi eccedenza a suo carico, di cui non ha diritto al rimborso da parte del Fasi;
• si impegna a saldare gli importi che, al momento dell’esame della richiesta di rimborso e della documentazione sanitaria inoltrata con la richiesta stessa, il Fasi rilevasse come non rimborsabili o come eccedente i limiti;
• si impegna inderogabilmente a saldare tutte le prestazioni che, successivamente all’erogazione delle prestazioni da parte della Struttura, non risultassero liquidabili per la perdita del diritto all’assistenza da parte del Fondo;
• si impegna, a norma di quanto previsto dall’articolo “M” del Regolamento, a rimborsare al Fasi, fino alla concorrenza di quanto pagato dal Fondo in suo nome, eventuali somme ricevute da terzi a titolo di risarcimento, qualora la spesa si riferisca ad eventi dipendenti da responsabilità di terzi;
• autorizza la Struttura Sanitaria ad inviare a Fasi, IWS S.p.A., Poste Welfare Servizi S.r.l. e Pro.ge.sa S.r.l, copia delle ricevute sanitarie/fatture per ottenere rimborsi da parte del Fasi.

Ulteriori informazioni si possono ottenere telefonando alla Centrale Informativa-Sanitaria Fasi al numero 06/518911 (opzione 1).

L’art. M del Regolamento prevede quanto segue: “L’erogazione delle prestazioni per eventi che dipendano da responsabilità di terzi è subordinata all’assunzione, secondo le modalità stabilite dal Fondo, dell’obbligo di versare al Fondo fino a concorrenza delle prestazioni stesse, la somma da chiunque ricevuta a titolo di risarcimento, a qualsiasi danno essa sia stata imputata, entro 30 giorni dal ricevimento della stessa”.

• Ne consegue che l’iscritto si obbliga:
  • in fase di caricamento delle richieste di rimborso nell’Area Riservata (forma indiretta):
  • ad indicare che le spese mediche sono conseguenti ad un evento provocato da responsabilità di terzi;
  • ad allegare alla richiesta di rimborso i moduli di “dichiarazione di responsabilità terzi e descrizione del sinistro”;
• a comunicare al Contact Center (opzione 2) i riferimenti delle prestazioni erogate in forma diretta conseguentemente ad un evento provocato da responsabilità di terzi;
• a conclusione dell’azione risarcitoria, a restituire le somme anticipate dal Fondo.

Il Fasi rimborsa spese sostenute all’estero dai propri iscritti/assistiti presso medici e/o Strutture Sanitarie, nella stessa misura ed alle stesse condizioni previste per le cure effettuate nel nostro Paese.

Per i rimborsi si fa riferimento, quindi, al Nomenclatore-Tariffario vigente all’atto della fatturazione a saldo, per quanto riguarda le aree sanitarie di intervento del Fondo, nonché alle procedure che regolano la presentazione delle richieste trimestrali di prestazioni, che devono essere corredate da documentazione di spesa in copia e trasmesse nel rispetto dei termini di presentazione previsti dal Regolamento del Fondo.

Anche per le prestazioni fruite all’estero, rimangono validi: gli eventuali limiti temporali di rimborsabilità e/o gli obblighi specificati per le prestazioni e/o quanto definito per il riconoscimento delle procedure identificate con modalità a pacchetto.

Al fine di una corretta valutazione economica delle prestazioni si suggerisce di reperire la più ampia documentazione a chiarimento di tutte le prestazioni eseguite. In particolare, relativamente alle cure eseguite in Paesi orientali e/o Arabi, oltre a quanto sopraindicato, è necessario che le fatture siano debitamente compilate e ufficialmente tradotte (ciò è comunque opportuno anche per le cure in altri Paesi), ad evitare che risultino mancanti o incomprensibili gli elementi necessari ad una corretta valutazione, da parte degli uffici del Fondo, dei rimborsi di competenza.

Poiché le modalità di fatturazione delle prestazioni possono variare da Paese a Paese, il Fasi si riserva di richiedere, oltre quanto già previsto, corredato dal giustificativo di spesa (copia), anche la copia della quietanza di pagamento. In tal caso, l’eventuale imputazione delle prestazioni, ai fini del calcolo dei limiti temporali, sarà determinata dal trimestre di riferimento della data relativa alla quietanza di pagamento.

Il Fasi non rimborsa il costo della marca da bollo.

Si rammenta però che, per richiedere il rimborso delle prestazioni al Fasi, è sempre obbligatorio inoltrare, sia in via telematica che cartacea, la documentazione di spesa in copia da cui risulti inequivocabilmente l’assoggettamento ad imposta di bollo del documento originale, ove previsto (art.13 del DPR n.642/72; L. n. 71/2013).

Il Fasi prevede il rimborso dell’imposta, ove applicata ai sensi del D.P.R. 26/10/1972 n. 633 e successive modificazioni ed integrazioni, sia nella forma diretta sia nella indiretta, in misura proporzionale alla quota di rimborso. La quota eccedente rimane a carico dell’assistito. Ad esempio, supponendo una spesa di € 100,00 per la quale è prevista una imposta del 10%, avremo un richiesto complessivo di € 110.00. Ipotizzando che il Fasi riconosca un rimborso di € 50,00, l’IVA rimborsata sarà pari ad € 5,00, pari al 10% di € 50,00, con un rimborso complessivo di € 55,00.