Avvertenze

Per il rimborso delle prestazioni odontoiatriche, si rimanda al Nomenclatore-Tariffario Odontoiatria (Guida verde) in cui vengono esposte le regole ed i termini di accesso per tali prestazioni. Nel caso di prestazioni odontoiatriche eseguite in regime di ricovero (notturno o diurno) con anestesia generale, in Strutture Sanitarie regolarmente autorizzate dalle autorità competenti, non dovrà essere istruita la pratica odontoiatrica secondo le procedure indicate nella guida suddetta ma, dovrà essere inoltrata tutta la documentazione necessaria secondo l’iter previsto per i ricoveri.

Le tariffe massime di rimborso di riferimento, per le singole prestazioni odontoiatriche, saranno quelle esposte nel Nomenclatore – Tariffario Odontoiatria (di colore verde) vigente nell’anno di emissione della fattura di saldo e le stesse concorreranno alla valorizzazione delle altre voci (sala operatoria ecc.).

Il rimborso delle prestazioni odontoiatriche avverrà comunque nei limiti economici e temporali previsti dal Nomenclatore – Tariffario odontoiatria in vigore.

L’anestesia generale per prestazioni odontostomatologiche (indipendentemente dalla fascia di età – comprensiva dell’assistenza anestesiologica e dei farmaci/medicinali) è rimborsabile esclusivamente se eseguita in corso di ricovero, secondo il Nomenclatore – Tariffario odontoiatria in vigore, dove sono previsti appositi codici. Si ricorda che l’anestesia generale non è assimilabile alla sedazione profonda, alla sedazione cosciente all’anestesia loco-regionale. La Sedazione cosciente è riconosciuta, limitatamente all’utilizzo del protossido, esclusivamente per prestazioni odontoiatriche e secondo limiti quantitativi e di età specificati nel Nomenclatore – Tariffario odontoiatria in vigore.

Per tutte le altre casistiche, l’anestesia è compresa nelle tariffe di rimborso massime previste dalle singole procedure.

Si specifica che, poiché le prestazioni odontoiatriche possono essere eseguite ambulatorialmente (studio/presidio/servizio odontoiatrico autorizzato per l’odontoiatria e protesi dentaria), oltre quanto previsto come “obblighi” per le singole prestazioni odontoiatriche (documentazione pre e post cure, eventuale certificazione ecc.), dovrà essere allegata alla richiesta di rimborso, la copia della cartella clinica dalla quale si potranno rilevare tutte le prestazioni odontoiatriche eseguite (tipologia e sede nominale ed anatomica) ed il quadro sistemico critico per la salute del paziente che ha reso necessaria l’esecuzione delle prestazioni in regime di ricovero (qualsiasi tipologia). In tal caso, i medicinali e i materiali sanitari (ambedue ed indipendentemente se utilizzati in sala operatoria e/o in degenza) e l’anestesia di qualsiasi tipo (diversa dall’anestesia generale) si intendono compresi all’interno delle tariffe di rimborso massime previste dalle singole voci.

Per il rimborso dei ricoveri con degenza notturna e diurna, con o senza intervento chirurgico, è indispensabile trasmettere la copia completa della relativa cartella clinica, possibilmente in formato digitalizzato.

La cartella clinica dovrà riportare al suo interno la documentazione relativa alle consulenze specialistiche diverse da quella dell’équipe medico-chirurgica curante, comprendente il quesito diagnostico per il quale sono state richieste e la relativa relazione medica/referto dello specialista interpellato.

Qualora la documentazione non risultasse leggibile, il Fasi si riserva di richiedere la trascrizione della cartella clinica.

In caso di ricovero (qualsiasi tipologia) finalizzato all’esecuzione di esami/accertamenti/interventi di norma eseguibili ambulatorialmente (indipendentemente se eseguiti con eventuale sedazione profonda), ai fini del rimborso della prestazione, la cartella clinica dovrà documentare il quadro clinico dell’Assistito che lo ha reso necessario. Il Fondo ne valuterà la congruità riservandosi di ammettere o meno il rimborso corrispondente al tipo di ricovero richiesto.

In caso di ricovero per riabilitazione post intervento chirurgico ortopedico o post traumatico (codice 30033), o comunque nei casi di ricovero in cui si siano effettuate prestazioni fisiokinesiterapiche e riabilitative, è indispensabile che la cartella clinica sia completa anche del diario giornaliero delle terapie dal quale sia rilevabile l’effettivo numero e tipo di prestazioni effettuate.

Per i ricoveri riabilitativi diversi da quelli post intervento chirurgico ortopedico o post traumatico (al di cui codice specifico 30033) è riconosciuto unicamente il codice 5 e, anche in tale caso, è necessaria copia della cartella clinica completa del diario giornaliero fisioterapico.

In caso di ricovero chirurgico la cartella clinica deve contenere registro e/o verbale di sala operatoria da cui risulti il tipo di intervento eseguito e, dove presenti ed utilizzati, eventuali riferimenti a strumentazione di alto costo (es. chirurgia robotica, chirurgia con navigazione GPS).

Il Fasi non rimborsa:

• prestazioni non riconosciute dal Nomenclatore – Tariffario in vigore;
• prestazioni riconosciute dal Nomenclatore-Tariffario, la cui documentazione sanitaria sia stata inviata oltre i termini previsti dal Regolamento.

In particolare, si ricorda che non è prevista alcuna compartecipazione alla spesa, da parte del Fondo, per: visite odontoiatriche/odontostomatologiche; visite senologiche ad eccezione delle visite chirurgiche effettuate da specialista e propedeutiche ad intervento chirurgico per patologia documentata (sono esclusi gli interventi con finalità estetiche); visite radiologiche (diverse dalle visite radioterapiche); visite di medicina nucleare; visite di medicina aerospaziale; visite di idrologia medica; le visite effettuate dallo psicologo e le sedute di psicoterapia oltre quanto previsto, nei casi e nei limiti previsti; prestazioni erogate da guardia medica e guardia turistica; visite effettuate dal medico di medicina dello sport finalizzate al rilascio di certificazioni; per prestazioni di medicina generica che comprendono, tra l’altro, le visite, le iniezioni, le fleboclisi, le vaccinazioni (oltre quanto espressamente previsto come ticket in età pediatrica e/o dai pacchetti prevenzione previsti dal Fasi), le medicazioni; medicinali e/o sostanze usate per gli esami allergologici; atti chirurgici e/o terapie mediche connessi a infertilità e/o sterilità maschile o femminile e terapie, atti chirurgici per l’impotenza maschile e frigidità femminile e/o a queste riconducibili, tutte oltre quanto specificatamente previsto; emodialisi; esami termografici oltre quanto specificatamente previsto; fisiokinesiterapia/terapie fisiche oltre 80 prestazioni l’anno salvo particolari autorizzazioni da parte del Fasi per gravi quadri sintomatologici o patologie (vedere la sezione Fisiokinesiterapia); iniezioni sclerosanti oltre quanto previsto e limitatamente a questo; prestazioni di medicina del lavoro e/o a questa riconducibili; check-up (e/o prestazioni a questi riconducibili indipendentemente dalla presenza di eventuali prescrizioni) indipendentemente dalla tipologia e/o motivazione; prestazioni di medicina legale; prestazioni di medicina preventiva salvo i casi previsti dal Fondo in forma diretta; prestazioni/accertamenti/procedure di medicina predittiva e/o a queste riconducibili (es. analisi metabolomiche e similari); prestazioni di medicina omeopatica e/o alternativa e/o sperimentale; osteopatia; visite per certificazioni mediche e/o visite per patente e/o per idoneità (qualsiasi tipologia); qualsiasi tipo di cure e/o interventi chirurgici finalizzati ai trattamenti per la miopia, astigmatismo, ipermetropia, presbiopia, correzione della cornea eseguiti con qualsiasi metodica ed apparecchiatura (salvo quanto espressamente previsto dal Nomenclatore – Tariffario in vigore all’atto della fatturazione); qualsiasi altro trattamento laser in oculistica oltre quelli indicati nell’apposita branca nel paragrafo “trattamenti laser” e/o oltre quanto esplicitamente previsto nella Sezione “pacchetti chirurgici – oculistica” e/o  quanto previsto dal Nomenclatore – Tariffario; qualsiasi terapia medica svolta in day hospital e ambulatorialmente, salvo le cure oncologiche: chemioterapia, radioterapia, terapia del dolore; ricoveri in case di cura dedicate al benessere della persona; interventi chirurgici e/o terapie e/o visite mediche finalizzate all’estetica della persona e/o a questa riconducibili; terapie e/o visite mediche eseguite da chirurghi plastici ricostruttivi per finalità estetiche e/o a questa riconducibili e/o da queste derivanti; ricoveri in case di riposo private per anziani autosufficienti; diritti di segreteria, amministrativi, spese di magazzino dei medicinali, rilascio copia cartella clinica, rilascio copie radiografiche (qualsiasi tipo, su qualsiasi supporto), copie referti; spese di viaggio e spese per accompagnatore ove non comprese nella retta di degenza; per medicinali e/o materiali, ad eccezione di quelli somministrati/utilizzati durante il ricovero in Istituto di Cura ed esposti nella relativa fattura.

Inoltre, non sono rimborsabili in forma diretta: la visita effettuata da psichiatri e/o neuropsichiatri (da non confondere con le sedute di Psicoterapia) con l’esclusione di quanto già previsto dal “Pacchetto Valutazione disturbi specifici dell’apprendimento”; visite dietologiche pur se eseguite da medici – chirurghi specializzati in Scienza dell’alimentazione.  Tali visite specialistiche sono rimborsabili solo in forma indiretta secondo quanto specificato nella sezione B. Visite specialistiche.

Non sono previsti rimborsi per servizi e prestazioni accessorie quali:

• CD, DVD;
• Parrucchiere;
• spese telefoniche;
• prestazioni e servizi non riferibili a quanto esplicitamente elencato nelle Sezioni del Nomenclatore Tariffario vigente.

Eventuale documentazione di spesa non rimborsabile, in quanto non prevista dal Nomenclatore-Tariffario, che nonostante tutto venisse presentata al Fasi per il rimborso, non verrà presa in esame dal Fondo e, se inoltrata in originale, non verrà restituita.

Non devono essere inoltrate al Fondo richieste di rimborso la cui documentazione di spesa risulti essere oltre i termini di presentazione previsti dall’art. M del Regolamento.

Alcune prestazioni sono soggette a limiti di rimborsabilità (temporali, di età, di quantità, di sesso). Le prestazioni in oggetto, al momento della liquidazione, vengono imputate nella scheda anamnestica di ciascun iscritto, consultabile nella propria Area Riservata sul sito del Fasi, in relazione al trimestre a cui si riferisce la data di rilascio della fattura di saldo/saldo parziale.

Esempio: una prestazione fruita e fatturata a saldo nel mese difebbraio 2023, viene imputata al 1° trimestre 2023.

La cadenza della rimborsabilità delle prestazioni soggette a limiti temporali sarà calcolata secondo il seguente esempio: “Terapia fotodinamica compreso qualsiasi tipo di medicinale (a trattamento)” (rimborsabile una volta l’anno) fatturata nel 1° trimestre 2023 e successivamente rimborsata dal Fasi, se ripetuta, non potrà essere nuovamente rimborsata se fatturata prima del 2° trimestre 2024.

Per quanto riguarda il limite di età, si intende il giorno di compimento dell’età indicata per la prestazione (non sono previste deroghe). Il limite di quantità indica che la prestazione è rimborsabile nella quantità indicata dal limite stesso,
eventualmente nell’arco temporale specificato.

Le eccedenze pagate dall’Iscritto sulle prestazioni erogate da Strutture Sanitarie convenzionate non sono rimborsabili.

Si ricorda agli Iscritti che, a parità di prestazione, le eccedenze applicate in forma diretta possono variare in funzione della Tariffa massima negoziata con la Struttura Sanitaria convenzionata. Per tale motivo, si suggerisce di chiedere sempre un preventivo di spesa, in particolar modo per i ricoveri con o senza intervento chirurgico.

Non è possibile per le Strutture convenzionate in forma diretta addebitare importi, come eccedenze a carico dell’Iscritto, relativi a prestazioni/competenze che risultano già comprese in prestazioni/procedure riconosciute come rimborsabili dal Fasi, esempio: “Terapia fotodinamica compreso qualsiasi tipo di medicinale (a trattamento)”, non è possibile addebitare importi relativi “a qualsiasi tipo di medicinale” essendo questi già compresi nella prestazione stessa.

Gli Iscritti/Assistiti dovranno farsi rilasciare la documentazione di spesa in originale attestante  anche  le eccedenze richieste (da non inoltrare al Fondo per un ulteriore rimborso) e dovranno sottoscrivere, al momento delle dimissioni da un ricovero (qualsiasi tipologia) o al termine delle prestazioni ambulatoriali fruite, l’apposito modulo predisposto dal Fasi  (“Dichiarazione di responsabilità – Consenso-Segreto professionale), in possesso delle Strutture Sanitarie convenzionate, che dovrà essere conservato a cura della Struttura e messo a disposizione in originale, qualora il Fondo ne facesse richiesta nell’ambito dei consueti controlli. Si ricorda alle Strutture Sanitarie e agli Iscritti/ Assistiti che il modulo dovrà essere firmato in originale per ogni singola richiesta di rimborso. Tramite tale modulo l’Iscritto/Assistito, che ha richiesto ed usufruito delle prestazioni presso la Struttura convenzionata:

• conferma di aver fruito delle prestazioni oggetto della richiesta di rimborso (non essendo ammessa una richiesta anticipata di rimborso per prestazioni ancora da fruire);
• autorizza la Struttura Sanitaria a recuperare le somme dalle stessa anticipate in suo favore, se dovute perché riconosciute come rimborsabili dal Fasi. In caso contrario, si impegna a saldarle in proprio;
• scioglie dal segreto professionale i professionisti che lo hanno tenuto in cura;
• dichiara di aver saldato qualsiasi eccedenza a suo carico, di cui non ha diritto al rimborso da parte del Fasi;
• si impegna a saldare gli importi che, al momento dell’esame della richiesta di rimborso e della documentazione sanitaria inoltrata con la richiesta stessa, il Fasi rilevasse come non rimborsabili o come eccedente i limiti;
• si impegna inderogabilmente a saldare tutte le prestazioni che, successivamente all’erogazione delle prestazioni da parte della Struttura, non risultassero liquidabili per la perdita del diritto all’ assistenza da parte del Fondo;
• si impegna, a norma di quanto previsto dall’articolo “M” del Regolamento, a rimborsare al Fasi, fino alla concorrenza di quanto pagato dal Fondo in suo nome, eventuali somme ricevute da terzi a titolo di risarcimento, qualora la spesa si riferisca ad eventi dipendenti da responsabilità di terzi;
• autorizza la Struttura Sanitaria ad inviare a Fasi e IWS S.p.A. copia delle ricevute sanitarie/fatture per ottenere rimborsi da parte del Fasi.

Ulteriori informazioni si possono ottenere telefonando alla Centrale Informativa Sanitaria Fasi al numero 06/518911 (opzione 1).

L’art. M del Regolamento prevede quanto segue: “L’erogazione delle prestazioni per eventi che dipendano da responsabilità di terzi è subordinata all’assunzione, secondo le modalità stabilite dal Fondo, dell’obbligo di versare al Fondo fino a concorrenza delle prestazioni stesse, la somma da chiunque ricevuta a titolo di risarcimento, a qualsiasi danno essa sia stata imputata, entro 30 giorni dal ricevimento della stessa”.

Ne consegue che l’Iscritto si obbliga:

1. in fase di caricamento delle richieste di rimborso nell’Area Riservata (forma indiretta):
   • ad indicare che le spese mediche sono conseguenti ad un evento provocato da responsabilità di terzi;
   • ad allegare alla richiesta di rimborso i moduli di “dichiarazione di responsabilità terzi e descrizione del sinistro”;
2. a comunicare al Contact Center (opzione 2) i riferimenti delle prestazioni erogate in forma diretta conseguentemente ad un evento provocato da responsabilità di terzi;
3. a conclusione dell’azione risarcitoria, a restituire le somme anticipate dal Fondo.

La voce “Responsabilità terzi” deve essere selezionata in fase di caricamento della pratica nell’Area Riservata solo ed esclusivamente nei casi in cui le cure sanitarie per le quali si richiede il rimborso siano conseguenti a eventi causati da terzi responsabili.

Il Fasi rimborsa spese sostenute all’estero dai propri Iscritti/Assistiti presso medici e/o Strutture Sanitarie, nella stessa misura ed alle stesse condizioni previste per le cure effettuate nel nostro Paese, ovvero rimborsa le cure/terapie/prestazioni purché queste siano riconosciute in Italia e solo se rientranti nell’area di intervento del Fondo.

Per i rimborsi si fa riferimento, quindi, al Nomenclatore – Tariffario vigente all’atto della fatturazione a saldo, per quanto riguarda le aree sanitarie di intervento del Fondo, nonché alle procedure che regolano la presentazione delle richieste trimestrali di prestazioni, che devono essere corredate da documentazione di spesa in copia e trasmesse nel rispetto dei termini di presentazione previsti dal Regolamento del Fondo.

Anche per le prestazioni fruite all’estero, rimangono validi: gli eventuali limiti di età, quelli temporali di rimborsabilità e/o gli obblighi specificati per le prestazioni e/o quanto definito per il riconoscimento delle procedure identificate con modalità a pacchetto.

Al fine di una corretta valutazione delle prestazioni (codifica) è necessario che le fatture e la documentazione clinica siano redatte in lingua italiana, inglese, francese, tedesca o spagnola. Per tutte le altre lingue si richiede una traduzione ufficiale in italiano.

Poiché le modalità di fatturazione delle prestazioni possono variare da Paese a Paese, il Fasi si riserva di richiedere, oltre quanto già previsto, corredato dal giustificativo di spesa (copia), anche la copia della quietanza di pagamento. In tal caso, l’eventuale imputazione delle prestazioni, ai fini del calcolo dei limiti temporali, sarà determinata dal trimestre di riferimento della data relativa alla quietanza di pagamento.

Il Fasi non rimborsa il costo della marca da bollo.

Per richiedere il rimborso delle prestazioni al Fasi, è sempre obbligatorio inoltrare, sia in via telematica che cartacea, la documentazione di spesa in fotocopia da cui risulti inequivocabilmente l’assoggettamento ad imposta di bollo del documento originale, ove previsto (art.13 del DPR n.642/72; L. n. 71/2013).

Il Fasi, a partire dal Gennaio 2023 per le prestazioni di medicina e chirurgia, ha reintrodotto il rimborso dell’imposta, ove applicata ai sensi del D.P.R. 26/10/1972 n. 633 e successive modifiche ed integrazioni, sia nella forma diretta sia nella indiretta, in misura proporzionale alla quota di rimborso nei limiti della spesa effettivamente sostenuta. La quota eccedente rimane a carico dell’Assistito. Ad esempio, per una spesa di € 100,00 che contempli una imposta del 10% si avrà un richiesto complessivo di € 110,00. Qualora il Fasi, per quella spesa/prestazione, riconosca un rimborso di € 50,00, l’IVA rimborsata sarà apri ad € 5,00, ovvero il 10% di € 50,00, con un rimborso complessivo di € 55,00 su € 110,00 di spesa complessiva.